Dr. Valeria Malvasio

Dr. Valeria Malvasio

“…l’importanza di un accurato trattamento della patologia cutanea del piccolo paziente per una crescita serena ed armoniosa...”

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Ustioni da corrente elettrica in età pediatrica: primo soccorso

Si parla di scossa elettrica quando il corpo entra in contatto con un conduttore elettrico in modo diretto o attraverso un oggetto metallico. Le ustioni elettriche sono lesioni provocate dal passaggio dell’energia elettrica attraverso il corpo, che rappresenta, in questo caso, il conduttore solido al quale l’energia elettrica cede calore.
Nell’ambiente domestico, soprattutto i bambini sono le vittime di elezione: un conduttore, di solito a medio voltaggio, viene afferrato dal bambino per poco e portato alla bocca, donde la più frequente localizzazione delle lesioni alle mani e alla bocca.
Si possono distinguere tre tipologie di “scossa elettrica”:

SCOSSA ELETTRICA SEMPLICE: il bambino riesce a staccarsi da solo dall’oggetto che ha provocato la scossa, ha paura, piange ma e cosciente. Cosa fare:
-controllare la zona cutanea in cui c’è stato il contatto;
-se la cute si presenta arrossata metterla sotto l’acqua fredda per circa 20 minuti;
-tranquillizzare il bambino.

SCOSSA ELETTRICA  CON USTIONE : il contatto è più prolungato e a volte il bambino non riesce a staccarsi da solo dall’oggetto che ha provocato la scossa; nel punto di contatto si crea una lesione da ustione, il bambino è spaventato ma e cosciente e respira normalmente. Cosa fare:
-interrompere subito il contatto, staccando la corrente se l'interruttore a portata di mano;
-dire al bambino di cercare di staccarsi e se non riesce da solo spingerlo via con un oggetto di legno, come una sedia (se non ci sono oggetti di legno a portata di mano dare un colpo secco e veloce con la mano o col piede al bambino in modo da staccarlo dal contatto);
-se la causa della scossa è un apparecchio elettrico caduto nell'acqua staccare la spina prima di toccare il bambino;
-controllare che bambino respiri bene;
-controllare l'ustione e prendere e iniziare le prime cure.
In caso di qualsiasi dubbio sulle condizioni cliniche generali del bambino portarlo immediatamente al più vicino PS locale o attivare il 118.
Essere sempre consapevoli che dopo un’ustione elettrica di qualsiasi tipo un bambino può sperimentare uno shock. Si ricordano i sintomi e segni più comuni di shock :
-sudorazione fredda
-debolezza
-respirazione irregolare
-brividi
-labbra pallide o di colore blu
-unghie pallide o di colore blu
-nausea
SCOSSA GRAVE O FOLGORAZIONE: la scarica elettrica è fortissima, il bambino non riesce a staccarsi da solo, nel punto di contatto si crea una lesione da ustione, il bambino è incosciente, può presentarsi arresto cardio-respiratorio. Cosa fare:
-staccare immediatamente il bambino dal contatto;
-controllare il  respiro e il cuore ed eventualmente praticare la rianimazione;
-chiamare immediatamente il 118.

Si ricorda l’importanza di:
-non precipitarsi a staccare il bambino dall'oggetto che ha provocato la scossa, potendo il soccorritore stesso prendersi la scossa, rimanendo attaccato alla fonte;
-se la causa della scossa è un apparecchio elettrico caduto nell'acqua ricordarsi di staccare prima la spina dell'apparecchio dalla presa e poi toccare il bambino.

…e infine si ricorda l’importanza della salvaguardia della salute e della vita del bambino tramite semplici accorgimenti preventivi delle ustioni elettriche domestiche:
-coprendo tutte le prese elettriche con gli appositi “copripresa”;
-installando interruttori salvavita;
-controllando periodicamente gli apparecchi elettrici della casa.

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Medicazioni avanzate in età pediatrica

Il ruolo delle medicazioni è quello di favorire la guarigione delle lesioni cutanee. Fino a quando le ferite cutanee non raggiungono la completa guarigione e il difetto cutaneo non si è richiuso, la medicazione assume provvisoriamente i compiti fondamentali della pelle intatta ( protezione dagli influssi meccanici e dallo sporco; protezione dall’essicamento e dalla perdita di liquidi corporei; protezione dalla perdita di calore). Le medicazioni tradizionali sono state abbandonate a favore delle medicazioni avanzate da quando nel 1962, con la pubblicazione degli studi di Winter, la medicazione assume nuovi parametri di riferimento. Viene superato il concetto di essicamento della ferita, sostituito da quello della guarigione in ambiente umido.
Il termine di “medicazioni avanzate” raggruppa tutti quei materiali di copertura delle lesioni cutanee aventi caratteristiche di biocompatibilità: qualità che si identifica nell’interazione del materiale con un tessuto e nell’evocazione di una risposta specifica. L’azione fondamentale di una medicazione avanzata è l’interazione fisiologica con la lesione tissutale. Tale interazione dovrebbe mantenere sulla superficie della lesione un microambiente biocompatibile favorevole ai processi di riparazione tissutale.
Le caratteristiche delle medicazioni avanzate possono essere così riassunte:
-Mantenere un ambiente umido costante a contatto con la lesione
-Essere sterili , pulite, non tossiche e ipoallergeniche
-Creare impermeabilità all’ingresso di batteri e altri patogeni esterni
-Consentire un adeguato assorbimento dell’eccesso di essudato
-Fornire un isolamento termico
-Permettere di valutare la lesione senza cambiare la medicazione e quindi riducendo la frequenza delle sostituzioni
-Non provocare traumi alla rimozione
-Conformarsi alle superfici irregolari
-Essere di facile utilizzo
-Ridurre il dolore
Le “medicazioni avanzate” possono essere suddivise in tre gruppi principali:
-Attive: svolgenti un ruolo attivo nella riparazione tissutale
-Interattive: interagenti e regolanti il microambiente della lesione, garantendo quella serie di caratteristiche ideali affinché il processo riparativo venga agevolato
-Passive: aventi  l’unica funzione di assorbire gli essudati e proteggere la lesione dagli agenti esterni
Le lesioni cutanee in età pediatrica non sono infrequenti e alcuni tipi di lesioni necessitano un’assistenza complessa. Il loro trattamento, considerata l’età del piccolo paziente, dovrebbe, quando possibile, mirare ad un approccio non chirurgico, scarsamente demolitivo e atraumatico. Le attuali medicazioni avanzate, grazie alle caratteristiche prima esposte, tra cui una diminuzione del dolore al cambio medicazione e una riduzione della frequenza dei cambi, e grazie alla loro efficacia scientificamente provata, sono ormai in grado di rispondere a tale necessità, rappresentando un approccio terapeutico di prima scelta per molti tipi di lesioni cutanee dei piccoli pazienti.

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Lesioni da decubito in età pediatrica: prevenzione e trattamento

Quelle che comunemente vengono chiamate piaghe da decubito, sono più correttamente definite ulcere da decubito o più genericamente lesioni da pressione. Si tratta di lesioni della pelle con evoluzione necrotica che interessano l’epidermide, il derma e gli strati sottocutanei fino a raggiungere nei casi più gravi la muscolatura e le ossa.  Questo tipo di lesioni insorgono per effetto di una compressione prolungata tra una prominenza ossea (cranio, calcagno, osso sacro) ed una superficie esterna rigida (letto, cuscino, ingessatura), con conseguente insufficiente perfusione tissutale e quindi sofferenza cutanea. Una mobilità e attività motorie ridotte rappresentano i principali fattori di rischio per l’insorgenza di lesioni da pressione. In ambito pediatrico, i soggetti più a rischio di manifestare lesioni da decubito sono pertanto i bambini portatori di malattie genetiche o acquisite che determinano l’impossibilità di muoversi liberamente e naturalmente (bambini spastici, con malattie neurologiche, affetti  da esiti di traumi cranici). Spesso questi bambini presentano inoltre una sensibilità diminuita in determinate parti del corpo (bambini tetraplegici, mielolesi), con conseguente insensibilità al dolore in sede di lesione cutanea e conseguente progressiva evoluzione della stessa. In tutti questi soggetti, le sedi più frequentemente colpite sono il cranio, in particolare la regione occipitale (20%), l’orecchio (15%), il tallone (11%), la caviglia (9%), l’alluce (9%) e il coccige (5%). Queste lesioni possono essere isolate oppure, nel 50% dei casi, multiple. Altra categoria a rischio di particolari “lesioni da pressione” è inoltre rappresentata dai bambini con superfici del corpo sottoposte a maggiore e continuo attrito e frizione contro dispositivi medici di materiale duro, resistente come cateteri, cannule vascolari, stomie digestive o respiratorie.
E’ indispensabile riconoscere subito un decubito e quindi procedere alla sua stadiazione che fornisce una misura immediata della gravità della lesione e permette di intraprendere un programma terapeutico idoneo alla stadio della lesione.
Scala “Q” di Braden (4 stadi )
-    Stadio I: arrossamento della cute che risulta meno sensibile e ridotta di spessore
-    Stadio II: presenza di un’ulcerazione cutanea talora estesa fino al derma, ma senza segni di necrosi dei tessuti
-    Stadio III: presenza di necrosi della cute e del tessuto sottocutaneo
-    Stadio IV: presenza di ulcerazione e necrosi che raggiunge i tessuti profondi, il muscolo, con esposizione ossea o articolare
Le lesioni da decubito si possono prevenire. La prevenzione consiste nel riconoscere e descrivere il più precocemente possibile tutte le aree di arrossamento cutaneo e nel ridurre quindi la pressione su queste zone ruotando ogni due ore il piccolo paziente al letto di degenza. Altri ausili sono rappresentati  dall’adozione di materassi antidecubito appositi per tutti i bambini a rischio e dalla separazione dal contatto diretto con la cute del piccolo paziente di tutte quelle superfici dure (sonde e bottoni per gastrostomia, cannule tracheostomiche) mediante appositi distanziatori (medicazioni, idrocolloidi).
Attualmente la  terapia delle lesioni da decubito nel bambino è di tipo medico e  si basa sull’utilizzo di medicazioni particolari, denominate Avanzate, scelte in base allo stadio e tipo della lesione (necrotica, fibrinosa, infetta, granuleggiante e riepitelizzante). Queste medicazioni consentono una riparazione delicata dei tessuti cutanei danneggiati mantenendo un ambiente umido, che rende più rapida  la formazione di nuovi capillari e migliora la rigenerazione tissutale. L’efficacia e delicatezza d’azione di queste medicazioni permettono ormai una guarigione anche dei decubiti al III e IV stadio permettendo cosi di evitare al piccolo paziente complicanze infettive secondarie e interventi chirurgici riparativi.

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Cicatrici patologiche post-ustione: l’importanza della prevenzione

La cicatrizzazione di una ferita cutanea è un complesso processo di riparazione tissutale suddivisibile in fasi cronologiche precise, caratterizzate da articolate interazioni biochimiche, cellulari e tissutali che conducono al ripristino dell’integrità cutanea. Durante le fasi della cicatrizzazione possono talvolta verificarsi alterazioni qualitative e quantitative con conseguente formazione di cicatrice patologica.
Le ustioni, evento particolarmente frequente in età pediatrica, rappresentano le lesioni cutanee con maggiore rischio di guarigione con formazione di cicatrici patologiche, le quali vengono classicamente distinte in 4 tipi: cicatrici ipertrofiche, retraenti, ipertrofico-retraenti e atrofiche. La cicatrice ipertrofica è caratterizzata da un aspetto eritematoso, fibroso e rilevato con bordi netti  che  non oltrepassano il limite della lesione originale. Il bambino spesso riferisce prurito e bruciore di diversa intensità. Forma particolare di cicatrice ipertrofica con evoluzione a lungo termine è la cicatrice cheloidea, caratterizzata da una facile tendenza a una lenta estensione dei suoi confini verso la cute sana circostante, bordi con decorso irregolare e aspetto cordoniforme, di consistenza dura, talvolta lignea e associata a una sintomatologia di tipo costrittivo, pruriginoso e doloroso. La cicatrice retraente è caratterizzata da una coartazione cutanea provocata da forze centripete che ne riducono la superficie; origina di solito sulla cute flessoria delle articolazioni. In aggiunta si descrive la cicatrice ipertrofico-retraente, caratterizzata da una cicatrizzazione ipertrofica in cui si verificano anche fenomeni di retrazione. Infine la cicatrice atrofica è caratterizzata da un aspetto sottile e congesto ed è spesso sede di escoriazioni da grattamento per l’intenso prurito.  
Il processo di cicatrizzazione deve essere guidato e sorvegliato costantemente cosi da ottenere una cicatrice soffice e piana. Negli ultimi anni, l’esperienza clinica e la ricerca scientifica, hanno permesso il consolidamento e l’introduzione di metodi e presidi di prevenzione delle cicatrici patologiche sempre più efficaci, che possono essere raggruppati in 3 tipologie:
1-Trattamento chirurgico precoce delle ustioni profonde
2-Fisioterapia precoce
3-Compressione precoce delle aree ustionate
Un trattamento chirurgico precoce delle ustioni profonde, con escissione completa di tutte le aree necrotiche, rappresenta il principale metodo di prevenzione di una successiva cicatrizzazione patologica. Quanto più veloce è la guarigione di un’area ustionata, tanto più  basso è il rischio della formazione di una cicatrice patologica.
La fisioterapia precoce rappresenta il secondo presidio indispensabile per prevenire una cicatrizzazione anomala, in particolar modo per quelle ustioni localizzate a livello delle articolazioni. I diversi trattamenti permettendo di controllare la tendenza alla retrazione e alla postura scorretta, prevenendo e trattando importanti limitazioni funzionali ed essendo generalmente ben tollerati dal bambino, rendono la fisioterapia un approccio terapeutico facilmente praticabile anche nelle più giovani età.
Infine la compressione precoce delle aree ustionate guarite, attraverso l’utilizzo di tutori elastici di diverso tipo che esercitano sulle zone ustionate guarite una pressione omogenea ed efficace, si è dimostrata essere un ulteriore valido presidio mirante all’impedimento della formazione di cicatrici patologiche.
Le cicatrici patologiche, per la loro sintomatologia e le limitazioni funzionali talvolta associate, possono essere responsabili di ricadute psicologiche importanti per il piccolo paziente, condizionandone il reinserimento nella normale vita di relazione. Per tale motivo la prevenzione della formazione di una cicatrice patologica deve rappresentare una fase obbligatoria nel processo di cura del paziente ustionato.
-Ogawa R. The most current algorithms for the treatment and prevention of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr Surg 2010; 125(2): 557-568

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